患者知情同意告知制度

为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的法律规定特制定本制度。

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性治疗、有创诊疗时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

6.临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。

7.如果患者家属对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细记录，向患者家属做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果患者及家属执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者监护人或委托人在知情同意书上签字。

9.对实施高危诊疗操作、贵重药品、耗材、其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署同意检查、治疗的意见。

10.死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属的签字同意；国家有法律法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

医患沟通过程中医疗风险、替代医疗方案等的相关规定

患者知情同意是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。以下就知情同意告知的时机和内容做要求，尤其强调可替代的诊疗方法的告知。

一、患者入院前告知

（一）接诊医师应告知家属患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；

(二)分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

二、患者入院时告知

（一）患者办理住院手续时，住院部应向患者提供“住院须知”；

（二）患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况；

（三）主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。

（四）应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。

三、治疗过程中的告知

（一）治疗过程中的常规告知

1、以患者或患者家属陈述的病情及医师的初步检查为依据，告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程；

2、应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外；

3、患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断；

4、拟采取的治疗措施(包括药物治疗、心理及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明几种不同措施的不同效果；

5、如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。

（二）使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记入病程记录，让患者或家属签字知晓。

（三）病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并征得家属知情签字；

四、创伤性操作前、后告知

（一）有创检查前，医师应将可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。

（二）麻醉前、后谈话：麻醉前，医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，征得患者家属同意、签署《麻醉知情同意书》并存放于病历中。治疗后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。

五、有无其他可替代的诊疗方法告知医师不仅应告知患者被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：

（一）有无可替换的医疗措施。

（二）可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。

（三）可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。

（四）可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。

（五）不采取此替代医疗措施的理由。

六、改变治疗方案的告知

（一）患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案；

（二）改变治疗方案的告知须由主治医师及以上职称人员进行；

七、费用方面的告知。诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异。

非自愿住院医疗措施的适用条件与程序

为维护非自愿住院患者的合法权益，特制定如下：

一、依据《中华人民共和国精神卫生法》，精神障碍的住院治疗实行自愿原则，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者，并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： 

1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身危险的； 

2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。 

二、精神障碍患者有上述第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。精神障碍患者有上述第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。 

三、依照第二条要求再次诊断的，患者或者其监护人应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。 

四、对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定，接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。 

五、鉴定人应当到收治精神障碍患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。鉴定人本人或者其近亲属与鉴定事项有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。 

六、再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有前述第一条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。

七、诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。精神障碍患者有前述第一条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。 

精神病住院风险

一、疗效风险：精神病与任何疾病一样存在四种治疗结局:

1、治疗有效及疾病治愈；

2、治疗是疾病部分好转但无法治愈，疾病进入慢性阶段；

3、疾病治疗无效，病情继续加重，或者产生各种副反应；

4、疾病或其他因素导致患者死亡。

二、住院期间身体健康状况发生变化：

1、治疗过程中原有合并疾病发生病情变化，或突然加重，严重者甚至死亡(受条件限制，原有合并疾病可能入院时不能被发现)；

2、住院期间可能突发新的疾病，新的疾病可能导致身体严重损害，严重者甚至死亡；

3、猝死：是指患者无任何征兆情况下突然死亡。

三、安全风险：

1、自杀及自伤自残：撞墙、吞食异物及有害物质、自缢、锋利器具伤害身体或割脉、藏药、跳楼等；

2、暴力行为：打架、对别人语言暴力、暴力导致自己受伤、暴力致使他人受伤甚至死亡、暴力致使公共财产受到破坏等；

3、逃跑：逃跑后发生继发安全问题，如伤人、车祸等。

4、拒食和拒绝药物治疗：拒食导致严重营养不良、胃肠道疾病、器官衰竭甚至死亡；b拒绝药物可能致使精神病下发生各种安全事故；c拒绝药物导致原有精神病和合并疾病加重，可能出现新生疾病。

四、治疗风险：

1、药物副反应及不良反应（见下页）；

2、药物个体风险：过敏、超敏或超低耐受性；

3、强制治疗过程中的局部损伤：保护性约束是局部肌肉、关节受损、

抗精神病药物常见不良反应

抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。

1、药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月经紊乱及泌乳等。

2、神经系统症状：以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。①急性肌张力不全多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3～0.5mg后，症状可迅速缓解。②静坐不能:发生率达20～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。③类巴金森综合征：十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。④迟发性运动障碍：系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性多于男性患者。最常见的为口--舌--颊三联症，重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗，短期内症状加重，2～3周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。

3、皮肤症状：为过敏所致常发生于治疗的第1-4周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。

4、肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药1-2周可恢复。

5、消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低，轻者便秘腹胀，重者可致麻痹性肠硬阻。

6、心血管系统症状：体位性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为S-T段压低、Q-T延长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。

7、造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%-0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应，早期发现诊断及时处理，多数预后良好，但严重者可能造成死亡。

8、恶性综合症是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，部分病人可致死亡。

9、精神病人猝死发生率高，姜佐宁教授研究猝死率占精神病人死因的21%，有些患者无任何征兆突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因，药物可能会因心脏和神经副反应导致猝死，但未获得证据。

10、其他少见的不良反应（根据各种药物的特点而定）